医疗事故侵权案件双方当事人应当关注的核心要素
－兼论现阶段医疗事故侵权案件的处理技巧

牛建国　刘　敏　　

医疗事故争议是医患双方众多纠纷中最为常见的。在以前由于对于医疗事故的处理存在体制上的弊端，因而实务中并不象现在这么频繁。自从去年国务院颁布修订后的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）和最高人民法院颁布《民事诉讼证据的若干规定》后，极大地刺激了患者的诉讼热情，医疗事故争议案件节节攀升，就拿四川某大医院为例，2001年为15起，2002年为70起，今年截止6月31日，就有93起，增长可见一斑。那么医疗事故争议处理过程中医患双方应当注意些什么，应当抓住哪些重点进行呢？笔者以现行法律规定基础结合司法实践谈谈这方面的体会，望能对医患双方有所裨益。
一、关于医疗事故的界定及立案
　　《条例》规定的医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 透过该规定，笔者想说明的是在医疗事故的处理过程中关于医患双方到底是医疗合同关系还是侵权关系的争议应当停止了。因为该规定已经明确了医疗事故争议为侵权争议。这一点在最高人民法院颁布《民事诉讼证据的若干规定》中也得到印证。但是《条例》又对医疗事故侵权的构成作了不同于《民法通则》所调整的人身侵权的一般规定。《民法通则》所调整的人身侵权的要求侵权人主观上必须有过错，表现为故意或者过失，侵权人客观行为具有必须违法性，指违反了保护受害人权利的法律规范的规定。但是根据《条例》规定，只有医方主观上具有过失方能构成医疗事故。这也就是说如果医院故意违反诊疗常规、非法行医等造成的损害不属于医疗事故。根据《条例》规定，不属于医疗事故的，不予赔偿。很明显《条例》主动放弃了对主观上故意而造成的医疗人身侵权的规范。
　　　　　　　　　　　　　　　　二、关于医疗事故纠纷的法院地域管辖
　　很多诉讼的当事人包括很在行的律师并不注重管辖，认为那是程序上的事，“既然国家法律只有一部，在哪儿判都是一样”。笔者认为包括管辖在内的所有程序都不能轻视，绝不仅仅是“程序错误，实体错误”那么简单，熟知程序的律师和轻视程序的律师办案结果往往大不一样，很多实体上占上风的案件最后都输在程序上。对于管辖法院的确定且不说各地法官水平参差不齐，也不论地方保护有多严重，单说诉讼成本就会让人瞠舌。笔者最近临时代理一起医疗事故争议，患者为某民族地区官员，在成都医疗后导致截瘫，患者为了维护其权益，专门在成都聘请请律师向成都某区法院起诉医院，经过医学会专家鉴定，医方“虽然有一定的过错，但并不是导致截瘫的直接原因”，因此鉴定为不构成医疗事故，我很庆幸我代理了医方，但我仍很同情患者，因为他请了个外行律师。根据侵权案件管辖的规定侵权结果地法院有权管辖，而患者的身体损害结果就在其居住地，试想如果患者在千里之外的民族地区法院起诉，结果何止是节约一大笔差旅费呢？再变换案由，直接以人身侵权起诉，向民族地区当地法院申请司法鉴定，后果怎么样不难想像。
　　笔者还做了一件让人叫绝的案件，通过管辖的规避达到了诉讼目的。这次我是代理患者，医方的态度一直很坚决，不得已进入了诉讼程序。通过先前的接触我们得知，医方所在的法院对医疗事故案件处理严重缺乏经验，而且法院的公正性也值得怀疑。所以我们决定不在被告也就是医方所在地法院起诉，我们选择向患者转院后的医院所在地法院起诉，好说歹说法院总算立了案。医方很快提出管辖异议，承办法官也一副不容质疑的口气说应当移送。我们在征求了患者的意见后于法院移送前突然向法院追加转院医院为本案第二被告。这样转院医院所在地法院当然具有管辖权，医院也只好撤回管辖异议，转而抛弃合作多年的法律顾问，另请了其他律师代理此案。叫绝的是，开庭那天我们当庭撤回对第二被告的起诉。因为根据规定，管辖异议的期限只是15天，过了15天再提异议法院不再审理，开庭时15天早就过了。就这样我们最终将案件“留”在了我们选择的法院。
　　　　　　　　　　　　　　　　　三、关于争议双方的举证责任
　　民事诉讼关键是靠证据，举证不能即意味着败诉，所以举证就显得特别重要，在双方都举证不力的情况下，举证责任的分配就显得尤为重要。
客观地讲如果光有《条例》而没有最高人民法院的《民事诉讼证据的若干规定》，患者的维权积极性可能还没有现在这么高。因为从2002年4月1日起施行的该规定对医疗纠纷中的举证责任作了倒置的规定，即医院承担医疗行为合法合理性的举证责任，如果医院不能证明自己的医疗行为的正确性则法院推定医疗行为违法，医院就得承担败诉责任。
　　这里要说的是患者的举证责任和举证权利问题。不用多说，患者至少应就医患之间的关系、医疗行为的发生、损害赔偿的计算三方面承担举证责任，如果其中有一个方面的证据不足诉求就有可能被法院驳回。那么患者就医疗行为的违法性到底能否举证？这些证据在法律上应如何认定？笔记认为，法律和司法解释虽然规定医院承担医疗行为合法性的举证责任但并没有限制患者就医疗行为违法性的举证权利，因此患者就医疗行为的违法性可以举证，只要证据符合“三性”原则法院应当予以认定。
　　　　　　　　　　　　　　　　四、关于医疗事故案件中的鉴定
　　在医疗事故纠纷案中，对鉴定的处理通常有三种方式，一是通过市以上医学会鉴定，二是由原法院系统的司法鉴定中心鉴定，三是由法院委托其他司法鉴定中心鉴定。规范第一种鉴定方式的是最高人民法院的一个通知而不是司法解释，这个通知中说如果不是医疗事故的就应当按照司法鉴定的司法解释办理。这样一个含糊的规定在实务中发生很多争议。一是通知不是司法解释，没有强制适用的法律效力。二是没有鉴定不可能确定是否医疗事故，以医疗事故作为医学会鉴定的前提条件自相矛盾，无法适用。争议归争议，还得尊重规定。所以原告选择案由就得非常谨慎，因为如果选择医疗事故争议则鉴定机构为医学会，选择一般人身侵权鉴定机构为医学会以外的其他机构。普遍来说医学会鉴定较为客观，而其他鉴定机构的专家有的不懂医学，也有的懂医学但不懂临床，鉴定结果往往五花八门。但深谙此道的律师却可从中利用，就拿前面提到截瘫的案例来说，如果变换案由，直接以医院人身侵权起诉，向民族地区当地法院申请司法鉴定，再利用原告本来的关系做一下“说服”工作，那对医院来说一路狂奔应诉就更未必能得到什么有利结果了。
　　这样，本是同样的侵权诉讼却因案由的不同法定具有不同的鉴定机构鉴定，此其一。
卫生部根据《条例》出台了一个《医疗事故技术鉴定暂行办法》，《办法》对医疗事故鉴定作了详细的规定，但却没有规定对病历的质证程序不能不说是很大的遗憾。根据《条例》规定，医院负责保管病历，而这些病历直接作为鉴定的依据很明显不以排除伪造的嫌疑，恰恰实务中伪造、涂改、倒签病历的现象屡见不鲜，此其二。
　　根据《条例》和《办法》的规定，医学会不受理当事人一方提起的鉴定申请，即使曾是医患双方共同委托的单方面申请再次鉴定也不行。而根据我国《民事诉讼法》的相关规定，诉讼当事人是可以直接向法院提交鉴定作为证据的。因此，《条例》和《办法》的规定也把本还不应该上法庭的案件“推”上了法庭，因为不如此鉴定无法进行。所以笔者建议尽快予以修订，规定凡是法院已经立案的，凭立案证明可以单方面申请医疗事故鉴定，此其三。
　　对于医疗事故争议案件中的鉴定的规定，笔者认为应当统一，现行的医疗事故鉴定程序不能适应司法实践的要求，应当及时修改。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（作者单位：四川川达律师事务所　四川大学华西医院）

广东省佛山市人民政府


佛府[2006]114号

关于印发佛山市经营期满及还清贷款收费公路项目移交管理暂行规定的通知

各区人民政府，市府直属有关单位:
现将《佛山市经营期满及还清贷款收费公路项目移交管理暂行规定》印发给你们，请认真贯彻执行。在执行过程中有何问题，请迳向市交通局反映。




二○○六年十月十日

佛山市经营期满及还清贷款
收费公路项目移交管理暂行规定

第一条 为做好我市经营期满的经营性收费公路项目及已还清贷款的非经营性收费公路项目的移交管理养护工作，根据《中华人民共和国公路法》、《收费公路管理条例》和《广东省公路条例》以及《广东省收费公路养护监管办法》，特制定本规定。
第二条 本规定适用于我市行政区域内经营期满的经营性收费公路项目及还清贷款的非经营性收费公路项目（高速公路除外，下同）。
第三条 在收费期内，各收费公路经营单位必须按交通部《路政管理规定》、《广东省收费公路养护监管办法》以及佛山市人民政府《关于印发佛山市整合路桥收费站实施方案的通知》（佛府〔2003〕33号）的规定，做好收费公路的养护管理工作，好路率应经常保持90%以上，桥梁的技术养护状况应不低于二类桥梁的状况。
第四条 由市交通局根据省交通厅的委托负责对收费公路项目的移交进行监督检查，负责组织对项目移交前的公路、桥梁养护质量和路况等级标准（好路率达90%）进行鉴定和验收工作。
市交通工程质量监督站负责按《广东省收费公路养护监管办法》对需移交的收费公路项目进行质量核验，出具报告书，并对公路、桥梁的损坏情况提出修复意见。有关核验费用由收费公路经营单位支付。
各区交通局（市公路局）按管理权限和范围，负责实施路政管理和组织接养单位接收已终止收费并经鉴定符合核定的技术等级和标准的收费公路，并重新组织养护管理。
第五条 市路桥建设有限公司应随时掌握各收费公路项目的终止收费日期，对已接近终止日期的项目，要在这些项目将要终止收费的前9个月向这些项目公司发出预告书，并同时报告市交通局、发展和改革局、财政局、审计局、物价局。市交通局在收到报告书一个月内应牵头会同市发展和改革局、财政局、审计局、物价局，对这些收费项目的收费性质、收费年限、经营和还贷情况进行确认。属于非经营性收费项目的，由市审计局组织进行审计确认。
第六条 经确认需要移交的收费公路项目，由市交通局会同发展和改革局、财政局、审计局、物价局等职能部门联合发文出具确认书，通知市路桥建设有限公司停止拨付两个月的返还收费额，作为该收费公路项目的修复专项费用，待该项目移交验收后再视实际情况返还；通知区交通局（市公路局）组织接收工作。
第七条 收费公路项目经营单位在收到确认书之日起十个工作日内，应委托市交通工程质量监督站对收费公路项目进行质量核验，并同时向收费公路项目所在区交通局（市公路局）提出移交申请。区交通局（市公路局）接报后向市交通局报告，由市交通局再上报省交通主管部门。区交通局（市公路局）要同时通知接养单位协助市交通工程质量监督站对收费公路项目及附属设施进行检查，在检查过程中，接养单位可提供书面意见给市交通工程质量监督站参考。市交通工程质量监督站应在一个月内提交质量核检报告给市交通局。
市交通局收到移交申请、核验报告（含修复意见）后，如公路状况符合移交的规定标准，可根据省交通厅的批复，在终止收费前五天内组织收费公路经营单位和辖区交通局（或市公路局）以及接养单位进行验收和移交。
第八条 经市交通工程质量监督站鉴定，收费公路项目状况不符合《广东省收费公路养护监管办法》规定标准的，该收费公路经营单位应在接到市交通局的修复通知之日起，在规定的时间内修复，经复查符合标准，才能交付验收及办理交接手续。在收费公路项目通过验收后，市交通局负责通知市路桥建设有限公司继续拨付该收费公路经营单位应返还的收费额。
逾期尚未修复的，交通主管部门不予组织验收。如收费公路经营单位承诺，继续履行修复责任的，可允许其在规定时间内将修复工程完成。如收费公路经营单位拒绝修复的，市交通局可另行安排专业队伍实施修复工作，其费用在尚未返还的收费额中支付。如修复费用小于尚未返还的收费额，将剩余部分拨付给收费公路经营单位；如修复费用超过尚未返还的收费额，则由收费公路经营单位负责支付不足部分。在此期间发生的路桥质量安全事故，由该收费公路经营单位负责。
第九条 已终止收费的收费公路经营单位的办公楼及员工宿舍楼等公路附属设施不再作价补偿，由该收费公路经营单位列册无偿划拨给接管单位，并协助办好产权转让手续。
第十条 收费公路经营单位的管理人员，在终止收费后，由该所在单位按照劳动保障部门的相关规定进行妥善安排。
第十一条 市交通行政主管部门对已终止收费的收费公路项目应予公布。
各区交通局、市公路局接收已终止收费的收费公路项目后，要将其纳入公路养护计划，按《广东省公路养护工程管理实施细则》的规定组织接养单位进行养护管理，并履行监督检查责任。
第十二条 本规定从印发之日起执行。各单位在执行过程中遇到问题，可迳向市交通局反映。