许昌市人民政府关于印发许昌市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知
许政[2008]44号
许昌市人民政府关于印发许昌市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知
各县(市、区)人民政府,市人民政府各部门:
现将《许昌市城镇居民基本医疗保险暂行办法》印发给你们,请遵照执行。
二○○八年七月九日
许昌市城镇居民基本医疗保险暂行办法
第一章总则
第一条为建立健全我市多层次医疗保障体系,保障城镇居民的基本医疗需求,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和《河南省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》(豫政〔2007〕68号)精神,结合我市实际,制定本暂行办法。
第二条城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)应遵循以下原则:坚持低水平起步,筹资水平、保障标准与我市经济发展水平和各方面承受能力相适应;坚持重点保障,重点解决城镇居民大病医疗需求;坚持参保自愿,充分尊重群众意愿;坚持属地管理,以设区市、县(市、区)为统筹地区,逐步提高统筹层次;坚持统筹协调,促进各类医疗保障制度相互衔接、共同发展;居民医保基金以收定支,收支平衡,略有结余。
第三条参保居民按规定缴纳医疗保险费,享受相应的医疗保险待遇。参保居民缴纳的医疗保险费和财政补助资金主要用于参保居民的住院和门诊规定病种医疗支出。建立居民门诊帐户,用于支付普通门诊医疗费用。
第四条在建立居民医保的同时,建立城镇居民大额补充医疗保险。大额补充医疗保险用于解决参保居民超出基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用。
第五条全市执行统一的居民医保政策,实行分级管理。第六条劳动保障行政部门是居民医保工作的主管部门,负责组织制定实施方案和配套政策措施,做好制度实施的相关管理工作。市医疗保险经办机构负责经济开发区、东城区居民和市属各类学校学生医保经办工作,做好对县(市、区)居民医保经办机构的业务指导工作;各县(市、区)医疗保险经办机构负责本地居民医保经办工作。
街道办事处(社区)或乡(镇)人民政府劳动保障工作机构要在所属县(市、区)劳动保障部门的组织领导下,积极做好居民医保的申报登记、资料审核、信息录入、参保缴费、医疗保险卡发放工作;积极做好城镇居民医疗保险关系变更信息的收集、整理、上报和政策宣传等服务管理工作。
财政部门负责居民医保政府补助资金的安排、拨付和监管工作;卫生部门负责加强对定点医疗机构的监督管理,规范医疗服务行为,为参保居民提供质优价廉的医疗卫生服务;公安部门负责参保居民的户籍认定,及时提供相关的基础数据;教育部门负责在校学生参加居民医保的宣传动员,协助做好参保登记、缴费工作;价格主管部门负责做好对医疗和药品价格的监督管理工作;食品药品监管部门负责做好药品的生产、流通和质量的监督管理工作;民政部门负责低保人员及低收入家庭60周岁以上老年人的身份认定,并协助做好其参保工作;残联负责重度残疾人员的身份认定,并协助做好其参保工作;新闻媒体要广泛宣传居民医保政策,努力营造有利于城镇居民参保的良好氛围。
各有关部门要各司其责,密切配合,共同做好居民医保工作。
第二章参保范围和条件
第七条参保对象(一)具有许昌市城镇户籍、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民。
(二)本市全日制普通高等学校在校学生(以下简称普通高校学生)。
(三)异地户籍在本地就读的中小学生。
第八条转为本市城镇户籍的被征地农民,可选择继续参加新型农村合作医疗,也可选择参加居民医保。参加居民医保的人员,不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗。
第三章基金筹集
第九条居民医保以家庭缴费为主,政府适当补助;大额补充医疗保险费由个人负担。
(一)居民医保筹资标准为:
1.中小学阶段的学生、少年儿童、普通高校的学生和其他18周岁以下居民,筹资标准为每人每年90元,其中,个人缴纳10元,中央财政补助40元,省财政补助20元,市、县(市、区)财政补助20元。
2.18周岁以上(含18周岁)的居民,筹资标准为每人每年190元,其中,个人缴纳110元,中央财政补助40元,省财政补助20元,市、县(市、区)财政补助20元。3.属于低保对象的学生和儿童或重度残疾的学生和儿童,筹资标准为每人每年90元,个人不缴纳,中央财政补助45元,省财政补助20元,市、县(市、区)财政补助25元。
4.属于非学生和儿童的低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民,筹资标准为每人每年190元,其中,个人缴纳30元,中央财政补助70元,省财政补助20元,市、县(市、区)财政补助70元。
同时具备两项或两项以上补助条件的,按照就高不就低的原则享受补助,不重复补助。
(二)大额补充医疗保险筹资标准为:
学生和儿童每人每年10元,18周岁以上(含18周岁)的居民每人每年30元。
第十条居民医保财政补助资金中应由市、县(市、区)两级负担的资金,分别由市、县(市、区)两级财政列入年度预算。市、区按5︰5比例分担(包括对特殊群体增加的补助);市、县(市)按2︰8的比例分担(对特殊群体增加的补助由县级财政负担);市直直接管理的市属中小学、幼儿园和大中专院校学生的财政补助,全部由市本级财政负担。
第十一条有条件的用人单位也可对职工家属参保给予适当补助。个人缴费和单位补助资金享受国家税收优惠政策。
第四章参保和缴费
第十二条参保登记
(一)劳动保障部门委托教育部门统一组织各中小学校及幼儿园学生和儿童的参保缴费;普通高校及技校的学生由学校统一组织参保缴费。
(二)其他城镇居民应以家庭为单位整体参保,持户口簿、身份证等材料到户籍所在地街道办事处(社区)或乡(镇)人民政府劳动保障工作机构申报登记。已参加城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗以及通过学校统一参加居民医保的其他家庭成员,应提供参保证明,不再由家庭申报登记。
属于低保对象、重度残疾人及低收入家庭60周岁以上老年人的,在参保登记时还应携带相关证件及其复印件。
第十三条参保缴费时间
(一)居民医保年度为自然年度,居民医保费(个人部分)按年度一次性预缴。每年10月31日前为居民参保登记和缴纳下一年度医疗保险费的时间。按时足额缴费的参保居民,次年1月1日起享受医疗保险待遇。
(二)制度启动当年7月1日至10月31日为参保登记缴费时间,参保居民应按规定缴纳2008年下半年和2009年全年的保险费,缴费次月开始享受医疗保险待遇。
(三)已参保居民未按时缴费的,视为自动退保;再次要求参保的,按首次参保对待,其缴费年限不累计计算,中断期间发生的医疗费用,居民医保基金不予支付。
第十四条医疗保险费个人部分缴纳办法。经审核符合参保条件的城镇居民,应持街道办事处(社区)或乡(镇)人民政府劳动保障工作机构开具的城镇居民医疗保险缴费通知单,到指定银行网点缴纳应由个人负担的医疗保险费。普通高校学生、中小学生和幼儿园儿童的医保费,由所在学校和幼儿园代收后到指定银行网点缴纳。
第五章医疗保险待遇
第十五条居民医保基金由统筹基金和门诊帐户构成。
第十六条居民门诊帐户每人每年划入20元,用于支付参保居民普通门诊医疗费用;居民医保统筹基金用于参保居民的住院和门诊规定病种医疗支出。
参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,起付标准以下的由个人支付;起付标准以上最高支付限额以下的,由居民医保基金和参保居民个人按比例承担。
参保居民住院起付标准为:社区卫生服务机构180元,一级定点医疗机构200元,二级定点医疗机构400元,三级定点医疗机构500元,经批准转诊到异地医疗机构就医的,起付标准按三级定点医疗机构的起付标准计算。
在一个自然年度内居民医保基金最高支付限额为45000元,其中,基本医疗保险20000元,大额补充医疗保险25000元;城镇居民连续缴费满5年后,最高支付限额为55000元,其中,基本医疗保险30000元,大额补充医疗保险25000元。
参保居民在不同级别定点医疗机构住院发生的符合医疗保险规定的医疗费用,起付标准以上最高支付限额以下的部分,居民医保基金支付比例为:社区卫生服务机构,居民医保基金支付65%;一级定点医疗机构,居民医保基金支付60%;二级定点医疗机构,居民医保基金支付55%;三级定点医疗机构,居民医保基金支付50%。按规定转外就医的,居民医保基金支付比例按三级定点医疗机构的支付比例降低10%支付。
经鉴定符合门诊规定病种标准的参保居民,在门诊治疗规定病种疾病的医疗费用,居民医保基金支付50%。
第十七条在一个自然年度内居民医保基金支付住院费用和门诊规定病种费用合计金额,不超过年度最高支付限额。
第十八条除急诊外,参保居民在非定点医疗机构发生的医疗费用,居民医保基金不予支付。
第十九条参保居民经门诊紧急治疗后不需住院的,其急诊费用统筹基金不予支付;参保居民经门诊紧急治疗后住院的,其符合规定的急诊费用可并入住院费用;经门诊抢救无效死亡的,其符合规定的急诊费用按50%支付。
在本市非定点医疗机构发生的急诊住院医疗费用按三级定点医疗机构支付标准支付。
第二十条参保居民外出、学生假日期间在所属统筹区外突发疾病确需急诊住院治疗的,应及时报告所属统筹区医疗保险经办机构,其在当地急诊住院的医疗费用,按异地转诊报销。未经批准在异地就医发生的医疗费用,居民医保基金不予支付。
第二十一条跨年度住院的起付标准按一次住院计算,住院医疗费用按不同年度分别结算。
第二十二条参保居民发生意外伤害的住院治疗费用,无其他责任人的,纳入居民医保基金支付范围。
第二十三条参保居民符合国家生育政策发生的生育住院医疗费用,纳入居民医保基金支付范围。第二十四条有下列情形之一的,参保居民就医发生的医疗费用,居民医保基金不予支付:
(一)在国外或港、澳、台地区治疗的;
(二)自残、斗殴、酗酒或因违法违规等造成伤害的;
(三)交通事故、医疗事故、意外伤害(本办法第二十二条规定除外)等发生的医疗费用;
(四)因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的;
(五)属于工伤保险(含职业病)支付范围的;
(六)按规定不予支付的其他情形。
第二十五条参保居民可通过商业保险、医疗救助、社会慈善捐助等途径,解决超出基本医疗保险和补充医疗保险以外的医疗费用,采取多种措施保障自己的医疗需求。
第六章医疗服务管理和费用结算
第二十六条居民医保的医疗服务管理参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
第二十七条参保居民患病应到定点医疗机构就医,经诊断确需住院治疗的,应持本人身份证、医保卡和住院证,到医院医疗保险办公室办理相关手续。
随着社区卫生服务机构功能的完善,逐步实行社区卫生服务机构首诊、双向转诊制度。
第二十八条参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用,个人负担部分,由个人用现金支付;居民医保基金支付部分,采用记帐方式由医疗保险经办机构对定点医疗机构结算。第二十九条参保居民需要转往外地就诊的,应转往高一级的非营利定点医疗机构就诊,经本统筹区医疗保险经办机构批准可以外诊。
第三十条居民医保的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准,按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。居民医保儿童用药,参保学生、少年儿童、老年人和残疾人的诊疗项目范围和医疗服务设施标准按国家和省有关规定执行。
第七章基金管理与监督
第三十一条各县(市、区)医疗保险经办机构根据参保居民缴费情况,向同级财政部门申请财政补助资金;市财政部门根据各县(市、区)配套资金到位情况,安排市级补助资金,并向上级财政部门申请补助资金,补助资金应及时拨入各级社会保障基金财政专户。
第三十二条居民医保基金纳入社会保障基金财政专户,单独建账,实行收支两条线管理,专款专用,任何单位或个人不得挤占挪用。
居民医保基金的银行计息办法按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)有关规定执行,基金利息收入并入居民医保基金。
第三十三条医疗保险经办机构要严格执行社会保险基金管理的各项制度。劳动保障部门和财政部门要加强对居民医保基金的监督管理,审计部门要定期对居民医保基金的收支和管理情况进行审计。第三十四条劳动保障部门和财政部门要建立居民医保基金预警制度,当医保基金达到预警指标或出现超支时,应及时向同级人民政府报告,由同级人民政府采取措施予以解决。
第八章附则
第三十五条劳动保障行政部门、医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成居民医保基金损失的,依照法律法规给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第三十六条定点医疗机构及其工作人员违反居民医保管理规定,造成医保基金损失的,由医疗保险经办机构追回违规费用,并按医疗保险规定与服务协议进行处理;情节严重的,由劳动保障行政部门予以通报批评、限期整改或取消定点资格。其工作人员构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第三十七条参保居民弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的,由劳动保障行政部门追回已支付的费用,并暂停其医疗保险待遇;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第三十八条市劳动保障行政部门可根据经济社会发展及基金运行情况,会同有关部门对居民医保基金筹集标准、地方财政补助标准、居民医保基金起付标准、最高支付限额和支付比例等提出调整意见,报市人民政府批准后执行。
第三十九条居民医保基金的管理按照有关社会保险基金监督管理规定执行。
为减少基金支付风险,保障参保居民享受医保待遇,提高保障能力,建立居民医保基金调剂金制度,具体管理使用办法由市劳动保障部门会同有关部门另行制定。
第四十条参保居民因重大疫情、灾情及突发事件发生的医疗费用,由同级人民政府按有关规定解决。
第四十一条开展居民医保所需工作人员和经费由同级人民政府解决。
第四十二条市劳动保障行政部门根据本办法制定实施细则。
第四十三条本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
第四十四条本办法自发布之日起施行。